Reha-Qualitätssicherung der Gesetzlichen Krankenversicherung

Verbände der Leistungserbringer und der Krankenkassen besetzen im Gemeinsamen Ausschuss (GA) nach §137 d SGB V paritätisch ein Gremium, in dem das QS-Reha®-Verfahren als externes Qualitätssicherungsverfahren der Kassen gemeinsam beraten wird.

Der BDPK ist in allen derzeit aktiven Facharbeitsgruppen vertreten und gestaltet die Beratungen im Gemeinsamen Ausschuss maßgeblich mit. Die Organisation des Gemeinsamen Ausschusses wechselt jährlich zwischen den Vertragspartnern. Für das Jahr 2018 hat der BDPK wieder die Federführung des GA inne.

Vorbereitung 4. QS-Reha®-Durchlauf

Seit März 2018 berät der GA über eine Änderung der Auswahlalgorithmen für die Qualitätsdialoge im QS-Reha®-Verfahren. Derzeit basieren die Auswahlalgorithmen noch ausschließlich auf statistischen Maßzahlen. Der BDPK und die anderen im GA organisierten Leistungserbringerverbände hatten sich dafür ausgesprochen, die Definition eines auffälligen Qualitätsprofils stärker an der Relevanz der einzelnen Qualitätsindikatoren auszurichten. Konkret sollen indikationsübergreifend möglichst einheitliche, im besonderen Maße qualitätsrelevante Kriterien im QS-Reha®-Verfahren nach dem Vorbild der fünf belegungsrelevanten Kriterien im QS-Verfahren der DRV definiert werden. Am 19. März 2019 hat der GA dann folgende konkrete dialogrelevante Kriterien beschlossen, die ab dem 4. QSReha®-Durchlauf gelten sollen:

• Die in der jeweiligen Indikation geforderte Facharztqualifikation (ohne Zusatzbezeichnung Sozialmedizin) mit einer zweijährigen vollzeitigen Berufserfahrung in einer Rehabilitationseinrichtung oder einer Vorsorgeeinrichtung
• Notfallkoffer/-wagen/-rucksack
• Geeigneter Ort mit Möglichkeit der Notfallbehandlung, Notfallüberwachung
• Mehrkanal-EKG


Ab dem 5. QS-Reha®-Durchlauf soll dann noch das Kriterium „Notrufmöglichkeit in allen Patientenzimmern und Nasszellen“ (auch mobile Systeme möglich) hinzukommen, das für alle Reha-Indikationen ab dem 4. Durchlauf bereits als Basiskriterium in die Bewertung eingehen wird.

Anpassung der QS-Reha®-Instrumente

Die Arbeitsgruppe Evaluation des Gemeinsamen Ausschusses hatte im Jahr 2017 den Modifikationsbedarf des QS-Reha®-Verfahrens beraten. Im Ergebnis wurden notwendige Änderungen in den QS- Reha®-Katalogen beschlossen und für den dritten QS-Reha®-Durchlauf umgesetzt. Der BDPK hat die Hinweise und Rückmeldungen der Mitgliedseinrichtungen in die Beratungen eingebracht und sich erfolgreich für eine Optimierung des Verfahrens eingesetzt. Bei der Auswertung des zweiten QS-Reha®-Durchlaufs zeigte sich unter anderem, dass viele Reha-Einrichtungen die im QS-Reha® formulierten Anforderungen an die ärztliche Qualifikation formal nicht erfüllen. Ärzte besaßen demnach zwar eine Facharztqualifikation und hatten auch die erforderlichen Weiterbildungskurse zur Sozialmedizin und zum Rehabilitationswesen absolviert. Aufgrund bürokratischer Hürden konnten viele jedoch nicht die im QS-Reha® zusätzlich geforderte Zusatzbezeichnung Sozialmedizin erwerben. Das Kriterium zur ärztlichen Qualifikation wurde für den dritten QS-Reha®-Durchlauf entsprechend differenziert formuliert und den Anforderungen im QS-Verfahren der DRV nahezu angepasst.

Auswahlalgorithmus für die Qualitätsdialoge

Folgende Auswahlalgorithmen sollen für die Initiierung von Qualitätsdialogen genutzt werden:

a) Große Fachabteilungen (mit einer Mindestteilnehmerzahl ? 50 Patienten)
• Qualitätsdialog bei Nicht-Erfüllung der dialogrelevanten Kriterien
• Qualitätsdialoge sind ebenfalls mit Fachabteilungen zu führen, die:
• die Erfüllungsgrenze von 90 Prozent der im QS-Reha® festgelegten Basiskriterien der Struktur- und Prozessqualität unterschreiten und zu den 10 Prozent schlechtesten Einrichtungen (in Bezug auf die Gesamtmenge der Fachabteilungen, die die 90-Prozent-Grenze unterschreiten) gehören.
• und die in den Bereichen der Ergebnisqualität und/oder der Rehabilitandenzufriedenheit in mindestens 2 Qualitätsunterdimensionen unterdurchschnittliche Werte erzielt haben.

b) Kleine Fachabteilungen
(mit einer Teilnehmerzahl < 50 Patienten)
• Qualitätsdialog bei Nicht-Erfüllung der dialogrelevanten Kriterien
• Qualitätsdialoge sind ebenfalls mit Fachabteilungen zu führen,
die:
• die Erfüllungsgrenze von 85 Prozent der im QS-Reha® festgelegten Basiskriterien der Struktur- und Prozessqualität unterschreiten und zu den 10 Prozent schlechtesten Einrichtungen (in Bezug auf die Gesamtmenge der Fachabteilungen, die die 85-Prozent-Grenze unterschreiten) gehören.

Die von der AG Evaluation vorgeschlagenen dialogrelevanten Kriterien wurden vom GA in seiner Sitzung im März 2019 abschließend beraten und sollen im 4. QS-Reha®-Durchlauf ab 2021 angewendet werden.