Weiterentwicklung MDK

Im Jahr 2017 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Auftrag der Krankenkassen insgesamt 2,3 Millionen Gutachten zu Krankenhausabrechnungen erstellt - 12,6 Prozent mehr als im Jahr 2016. Die Prüfquote stieg im Bundesdurchschnitt von 12,9 Prozent im Jahr 2016 auf 14,7 Prozent im Jahr 2017.

Im Jahr 2011 lag die Prüfquote noch bei 10 Prozent. Auch im Jahr 2018 sind nach vorläufigen Zahlen die Prüfaufträge um mehr als 10 Prozent angestiegen. Von insgesamt 5.778.000 versichertenbezogenen Beratungen und Begutachtungen für die gesetzliche Krankenversicherung im Jahr 2017 machten Krankenhausabrechnungsprüfungen mit 2.773.000 den größten Anteil (47,99 Prozent) aus. 2016 waren es noch 44,1 Prozent. Für seine Aufgabenwahrnehmung verfügte der MDK im Jahr 2017 über 8.373 Vollzeitstellen, davon 24,34 Prozent Ärztinnen und Ärzte – wichtiges Fachpersonal, das bei der Patientenversorgung fehlt.

Der jährlich zunehmende Prüfungsaufwand durch den MDK ist für Kliniken mit erheblichem bürokratischem Aufwand bei Ärzten und Pflegekräften verbunden und hat ein unzumutbares Maß erreicht: Rund ein Drittel ihrer Arbeitszeit verbringen Ärzte und Pflegekräfte mit patientenfernen Dokumentationsarbeiten. Das Abrechnungssystem ist so diffizil, dass Kleinigkeiten in der Patientenakte darüber entscheiden, welche DRG abgerechnet werden darf und welche nicht. Davon zeugen 15.000 ICD-Codes, die wiederum mit 30.000 möglichen Behandlungsschritten und den zugehörigen OPS-Codes in 1.200 Fallpauschalen für 19 Millionen Krankenhauspatienten münden.

Zusätzlich zu den Abrechnungsprüfungen nehmen Krankenkassen immer mehr Strukturprüfungen vor. Hierbei wird kontrolliert, ob das Krankenhaus alle Leistungsmerkmale eingehalten hat, die sich aus den OPS-Codes ergeben. Zudem hat der G-BA im Jahr 2018
weitere Inhalte seiner Richtlinie zu Qualitätskontrollen des MDK in Krankenhäusern beschlossen (MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie). In Zukunft wird mit weiteren Prüfungen dahingehend zu rechnen sein, ob in Krankenhäusern die Anforderungen des G-BA eingehalten werden.

Gemeinsam mit der DKG fordert der BDPK, den MDK in einen neutralen, unabhängigen und transparenten Prüfdienst umzuwandeln. So hat der Fachausschuss Krankenhäuser folgende Forderungen und Vorschläge formuliert:

• Strukturprüfungen müssen klaren Regeln unterliegen und im gesamten Bundesgebiet nach denselben Kriterien erfolgen.
• Die Prüfung von Krankenhausabrechnungen muss durch eine feste Prüfquote geregelt werden.
• Fachbereiche dürfen nicht durch fachfremde Ärzte geprüft werden.
• Der Datenaustausch zwischen den Kliniken und dem MDK muss bürokratiearm über eine bundeseinheitliche Softwarelösung erfolgen.
• Die Erstellung von OPS-Vorgaben muss transparenter erfolgen und der OPS-Katalog deutlich verschlankt werden.
• Die Aufrechnungsmöglichkeit streitiger Forderungen seitens der Krankenkassen muss endlich gesetzlich verboten werden.

Der Bedarf eines Aufrechnungsverbots zeigte sich vor allem Ende 2018. Damals wurde durch Änderungsanträge zum PpSG die Verjährungsfrist für Vergütungs- und Erstattungsansprüche von Krankenhäusern und Krankenkassen von vier auf zwei Jahre verkürzt. Zusätzlich wurde eine Ausschlussfrist für die Krankenkassen zur Geltendmachung von Altforderungen im PpSG aufgenommen. Die Folge war eine massive Klage- und Aufrechnungswelle seitens der Krankenkassen, die ihre vermeintlichen Forderungen noch schnell gerichtlich geltend machen wollten. Die DKG ging Ende letzten Jahres von über 200.000 Klagen und Rückforderungen von bis zu einer halben Milliarde Euro aus. Auf eine gemeinsame Empfehlung im Umgang mit den vor Sozialgerichten anhängig gemachten Klagen einigten sich verschiedene Krankenkassenverbände und die DKG am 6. Dezember 2018. Moderiert wurde der Einigungsprozess durch das BMG.

Auch die Politik hat erkannt, dass das Krankenhausabrechnungssystem dringender Korrekturen bedarf. Es sei „in einem Zustand, der so nicht bleiben kann“, sagte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn bei der Eröffnung des Deutschen Krankenhaustages am 12. November 2018 in Düsseldorf. Das Agieren einiger Krankenkassen bezeichnete er als „Irrsinn, Starrsinn, Wahnsinn“. So wird noch im ersten Quartal 2019 mit einem Gesetzentwurf zur Umgestaltung des MDK gerechnet.